Autorisations de traitement et coûts dédiés

La recherche sur les médicaments

L'autorisation de mise sur le marché des médicaments paraît être un processus complexe.

Néanmoins des critères sont prioritaires. Le dit médicament est censé avoir montré une balance bénéfices-risques favorable pour la population cible.

La façon la plus scientifique d'y parvenir est de formuler une hypothèse initiale très claire, de type : Est ce que ce traitement pris à telle dose pendant tant de temps permet de diminuer de tant de X % la mortalité de cette maladie ? Tels marqueurs de la maladie ? Soit l'hypothèse est validée, soit elle est rejetée.

Dans tous les cas de nouvelles études, qui par exemple prendront une autre population cible (moins ou plus âgée, avec d'autres comorbidités, etc.), ou une posologie un peu différente, sont nécessaires. Sauf si le rejet vient d'une balance bénéfices-risques défavorables, là tout doit être arrêté au plus tôt.

La méthode la plus appropriée et la plus efficace pour chercher la réponse est l'étude clinique en double-aveugle (personne parmi les soignants et les patients ne sait qui prend le traitement ou le placebo) avec les populations choisies par tirage au sort randomisé : les deux groupes, traité ou pas, sont devenus très comparables et les principales différences d'évolution de la maladie ont ici le plus de chances d'être liées au médicament et pas à une autre cause.*

Soit l'hypothèse est respectée et c'est encourageant pour poursuivre les démarches d'autorisation de ce médicament, soit elle ne l'est pas. A noter que la mortalité, que chacun veut reculer le plus possible pour des maladies graves, est un critère "sûr". Par contre les marqueurs intermédiaires : telle concentration sanguine, tel comportement, tel taux d'anticorps, telles lésions associées à la maladie, etc., ne sont que des marqueurs intermédiaires, des indices qui ne sont pas forcément corrélés à l'état clinique du patient.

Par exemple telle personne qui aura vu tel paramètre sanguin diminué comme souhaité pourra décéder tout de même. Cela est arrivé et arrive hélas encore pour plusieurs secteurs de recherche dans lesquelles les chercheurs se sont focalisés sur tel détail plutôt que sur la personne entière. Vous pouvez chercher sur ce site ou bien d'autres par exemple les péripéties des recherches sur le traitement du cholestérol par exemple, qu'il soit LdL ou HdL.

C'est le cadre général. Toutefois un autre facteur très étonnant modifie les résultats de ces études cliniques. Selon qui effectue la recherche, le résultat n'est pas du tout le même.

L'influence de la recherche par l'industrie

L'extrait qui suit a été écrit pour des anti-cancéreux : https://twitter.com/VPrasadMDMPH/status/1461849689435762691

C'est cité et traduit là : https://twitter.com/MartinFierro769/status/1462043289679503366

Cela dit quoi ? Que quand ce sont les laboratoires pharmaceutiques qui effectuent ces recherches cliniques, le rapport coût-efficacité* est 40 fois supérieur à la même recherche effectuée par d'autres organismes.

*Pour les plus motivés, le rapport coût-efficacité est défini ici par exemple : https://www.chu-nantes.fr/medias/fichier/fiche-eme-numero-2-v2_1410442192325-pdf

C'est donc simple : les études menées directement par les laboratoires pharmaceutiques sont plus que sujettes à caution. Au passage le cas des traitements anti-cancéreux aussi bien que la généralisation des dépistages systématiques fait d'énormes débats, j'invite chaque personne concernée à se renseigner plus avant sur ces sujets là, que je connais moins que d'autres. Cf. par exemple les deux derniers liens donnés en fin de billet.

D'autres facteurs modifient considérablement la validité des études cliniques, mais je suis obligé de simplifier pour rendre ce texte digeste.

Enfin pour que les critères de décision soient clairs pour tous, les différences entre groupe traités et placebo devraient être fournie en valeur absolue et peu en valeur relative. On peut facilement passer d'un traitement efficace à environ 90 % en valeur relative au même traitement efficace à environ 1 % en valeur absolue. Les deux chiffres sont exacts. Mais le chiffre en valeur absolue prend en compte la réussite du traitement au regard de l'ensemble des personnes incluses dans l'essai clinique. C'est ce qui ressemble le plus à l'effet dans la vie réelle. Le chiffre en valeur relative ne devrait être utilisé qu'avec parcimonie, il ne concerne qu'un sous-groupe des personnes traitées. C'est pourtant celui qui est le plus cité dans les médias, y compris scientifiques, en général, ce qui est peu scientifique. Cf. le lien en fin de billet, très parlant.

Autorisez-vous même un médicament

Vous avez suivi jusqu'ici ? Je propose une étude de cas dans un tout autre domaine que les anti-cancéreux.

Imaginons plusieurs traitements à visée préventive effectués dans l'urgence. Toute ressemblance avec des traitements existants serait liée au hasard, si cela se trouve !

Mettez vous svp dans la peau d'une personne qui doit autoriser ou non la mise sur le marché d'un traitement, ici préventif.  Le contexte ? Une pression dingue, tout le monde veut des certitudes tout de suite, vous subissez une pression hallucinante, vous voulez sauver des vies. Arriverez-vous à y voir clair ? A chaque thème, vérifiez si les critères d'acceptabilité sont respectés.

 

Les études initiales sont notées en "observer-blinded" et pas en "double-blinded" : est-ce ok ? Non car c'est un indice que le double-aveugle n'a pas été respecté dès le départ.

 

Des résultats intermédiaires sont publiés rapidement, est-ce ok ?

Non car cela signifie que l'étude a été désaveuglée rapidement. Tous les résultats qui suivent ne peuvent être acceptés en l'état.

 

Des comparaisons ultérieures sont faites entre populations hospitalisées qui ont reçu ce traitement préventif ou non. Est-ce ok ?

Il y a peu de chances car quels que soient les chiffres, même a priori les plus convaincants en faveur du traitement (ce serait pareil si ces chiffres étaient en défaveur du traitement), ces comparaisons sont effectuées sur des populations qui n'ont pas été tirées au sort. Donc des critères socio-économiques, sanitaires ou bien d'autres ont pu présider à ce que certains soient plus traités que d'autres et/ou en meilleure santé globale. On ne peut pas du tout savoir de façon certaine si la différence de décès ou de complications est liée au traitement ou alors aux différences initiales, sanitaires ou socio-économiques. C'est d'ailleurs pour éviter ces biais que l'étude en double-aveugle avec tirage au sort randomisé a été créée.

 

Les résultats bruts de l'étude (c'est à dire toutes les données liées aux patients du groupe placebo et du groupe traité) n'ont pas été fournis aux autorités chargées de donner l'autorisation de traitement, est-ce ok ?

Il y a peu de chances car comme le montrent les liens internet ci-dessus, les rédacteurs de l'industrie pharmaceutique ont une tendance poussée à sur-interpréter les résultats. Une autorisation dans ce contexte est faite quelque peu à l'aveugle, pour des structures prêtes à engranger parfois des sommes faramineuses.

 

Les données de mortalité d'un traitement chargé de sauver des vies sont soit inexistantes soit très légères et peu exploitables, est-ce ok ?

Non car on ne peut être sûr de rien quand à l'efficacité de ce traitement. Les autres critères sont des critères secondaires, plus subjectifs, donc plus sujets à caution.

 

Les demandes d'autorisation de mise sur le marché citent les variations de taux d'anticorps, est-ce un critère fiable ? Non. De fait les anticorps sont produits par des cellules à longue mémoire. Le sang peut ne plus contenir d'anticorps du tout, mais ces cellules (les lymphocytes B) ont mémorisé l'agresseur. En cas de nouvelle arrivée de l'agresseur, les anticorps seront produits très rapidement. La mesure des anticorps ne peut donc qu'être indicative, non déterminante. De plus les anticorps ne sont qu'un des très nombreux composants du système immunitaire, aux effets variables selon les personnes, la quantité et la qualité d'anticorps générés, les anticorps neutralisants, facilitateurs ou autres.

 

Conclusion

L'accumulation de ces étapes pendant et post-études cliniques devrait en toute logique conduire à refuser l'autorisation de ces traitements, sans même évoquer les méthodes de détermination et de comptage des effets secondaires.

Tous ces critères sont pourtant présents, de façon aussi caricaturale que ça, pour les études récentes d'un traitement préventif très diffusé. Chacun peut vérifier ces données dans les différentes publications scientifiques dédiées.

Cela ne veut pas dire que le traitement en question soit inefficace. Seulement que les critères employés, aussi spectaculaires soient-ils, ne permettent pas du tout de déterminer si le traitement est efficace et sert à quoi que ce soit.

Aucun traitement ne devrait être autorisé sur ces bases, hormis dans des cas d'urgence spécifiques, pour des pathologies beaucoup plus lourdes, hors de sujet ici.

 

Quelques sites et blogs pour y voir plus clair, dans l'ordre de priorité. Sélectionnez surtout les articles relatifs aux essais cliniques. Ils ont tous le mérite de simuler la réflexion de façon sourcée et argumentée.

https://michel.delorgeril.info/ : le must. Grosso modo ses prévisions sanitaires se sont la plupart du temps vérifiées, ce qui est rassurant pour un médecin - chercheur.

https://www.cholesterol-statine.fr/ Pour les billets récents aussi bien que pour les excellents billets d'explication, par exemple celui-ci : https://www.cholesterol-statine.fr/pourcentages-relatifs-absolus

https://medcritic.fr/

http://docteurdu16.blogspot.com/ qui est lui étonnamment en faveur d'un traitement préventif récent très célèbre, malgré ses réserves, mais avec une approche critique argumentée.

 

Et le site sur lequel vous êtes, par exemple :

Les IPP aggravent la Covid-19

Résumé d'études cliniques

 

* Note : cette méthodologie "double-aveugle" ne peut pas être appliquée pour les modifications de mode de vie, objet principal de la majorité des billets de ce site, mais le tirage au sort randomisé reste incontournable pour avoir un groupe traité et l'autre pas.

 

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